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Normas para realizar el “exámen básico” y el “neurosonograma fetal” Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109-116.Publicado en línea por Wiley InterScience www.iterscience.wiley.com D.O.: 10.1002/uog.3909 (Traducido por Gustavo Michel R.) Introducción. Las malformaciones del Sistema Nervioso Central ( SNC ), son algunas de las anormalidades congénitas más comunes. Los defectos del Tubo neural son las malformaciones más frecuentes del SNC. Y representan aproximadamente 1 – 2 casos por cada 1000 nacimientos. La incidencia de las anormalidades intracraneanas con un tubo neural intacto son inciertas debido a que se escapa su detección al nacimiento y solo se manifiestan posteriormente durante la vida. De cualquier manera, estudios a largo plazo sugieren que la incidencia puede ser tan alta como de 1 en 100 nacimientos. El ultrasonido ha sido usado por casi 30 años como el principal método diagnóstico para las anormalidades fetales del SNC. El objetivo de estas normas es revisar los aspectos técnicos de un acercamiento optimizado en la evaluación del cerebro fetal en un estudio de la anatomía fetal., el cual será referido en este documento como exámen básico. Una detallada evaluación del SNC ( neurosonograma fetal ), también es posible pero requiere de habilidades especiales y máquinas de ultrasonido sofisticadas. Este tipo de estudios, algunas veces complementado con ultrasonidos de 3 D, está indicado en embarazos con riesgo aumentado para anormalidades del SNC. En años recientes la imagen por Resonancia Magnética Nuclear ( RMN ), ha emergido como una técnica promisoria que puede agregarinformación importante en casos seleccionados y principalmente después de las 20-22 semanas2,3, de cualquier manera sus ventajas sobre el ultrasonido permanecen rebatidas. CONSIDERACIONES GENERALES. Edad Gestacional. El aspecto del cerebro y la espina cambian a través de la gestación. Para evitar errores diagnósticos, es importante estar familiarizado con la apariencia normal del SNC. a diferentes edades gestacionales. La mayoría de los esfuerzos para diagnosticar anormalidades neurológicas se centran alrededor de la gestación media. El exámen básico se realiza aproximadamente a las 20-22 semanas de gestación Algunas anormalidades pueden ser visibles en el primero y parte temprana del segundo trimestres6-11. Aún más, estos pueden representar una minoría que usualmente son severas y merecen una consideración especial. Es cierto que el exámen temprano requiere de habilidades especiales, de cualquier manera, siempre vale la pena poner atención a la cabeza y cerebro fetales en edades tempranas. La ventaja de un neuroexámen fetal a las 14-16 semanas es que los huesos son delgados y el cerebro puede ser evaluado desde casi todos los ángulos. Usualmente, una evaluación satisfactoria del SNC fetal se puede obtener en el segundo y tercer trimestre del embarazo. En la gestación tardía, la visualización de las estructuras intracraneanas frecuentemente es dificultada por la osificación del cráneo. Factores Técnicos. Transductores. Los transductores de alta frecuencia incrementan la resolución espacial pero disminuyen la penetración del haz de sonido. La mejor elección del transductor óptimo y la frecuencia de operación es influenciada frecuentemente por varios factores incluyendo el hábitus materno, posición fetal y el abordaje. La mayoría de los exámenes básicos son satisfactoriamente realizados utilizando transductores abdominales con frecuencias de 3-5 MHz. La neurosonografía fetal frecuentemente requiere exámenes transvaginales que se realizan satisfactoriamente con transductores con frecuencias entre 5-10 MHz12,13. El ultrasonido tridimensional puede facilitar el exámen de la espina y cerebro fetales.14,15. Parámetros de Imagen. El exámen generalmente se que se realiza en modo bidimensional con escala de grises. Las harmónicas pueden mejorar la visualización de de detalles sobre todo en pacientes en las que se dificulta el estudio. En estudios neurosonográficos, el Doppler Color y el Doppler de Poder pueden utilizarse principalmente para identificar vasos cerebrales. El ajuste adecuado del PRF ( las principales arterias cerebrales tienen velocidades en el rango de 20-40 cm/s durante la vida intrauterina)16 y una señal persistente, mejora la visualización de pequeños vasos. EXAMEN BÁSICO. Evaluación Cualitativa. La sonografía transabdominal es la técnica de elección para investigar el SNC. fetal durante el 1er trimestre tardío, y el segundo y tercer trimestres en embarazos de bajo riesgo.El exámen deberá incluir la evaluación del cerebro y la columna fetales. Dos planos axiales permiten la visualización de las estructuras cerebrales en la revisión de la integridad anatómica del cerebro. Estos planos son llamados: Plano transventricular y Plano transcerebeloso. Un tercer plano, llamado Trastalámico, se agrega frecuentemente con propósitos biométricos, ( figura 1 ). 
Las estructuras que deberán ser vistas incluyen: los ventrículos laterales, el cerebelo y la cisterna magna y el cavum del septum pellucidum. El aspecto y la textura del cerebro también deben revisarse en éstas vistas (Tabla 1). El Plano Transventricular. Este plano muestra las porciones anterior y posterior de los ventrículos laterales. La porción anterior de los ventrículos laterales (cuernos frontales o anteriores ), aparecen como unas estructuras en forma de coma llenas de líquido. Tienen una pared lateral bien definida y medialmente están separados por el septum del cavum (CSP). El CSP es una cavidad llena de líquido entre dos membranas muy delgadas. Usualmente en la gestación tardía o en el período neonatal estas membranas se fusionan constituyendo el Septum Pellucidum. El CSP. Se hace visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera al término de la gestación. Con un estudio transbadominal, siempre e puede visualizar entre las 18 y las 37 semanas o con un DBP de 44-88 mm18. De manera contraria el no poder visualizarlo antes de las 16 semanas o después de las 37, es un hallazgo normal. El valor de visualizar el CSP para identificar anormalidades cerebrales ha sido debatido. De cualquier manera esta estructura es fácil de identificar y es alterada de manera obvia en muchas lesiones cerebrales como la holoprocencefalia, agenesia del cuerpo calloso. Hidrocefalia severa y displasia septo-óptica19. Desde las 16 semanas la porción posterior de los ventrículos laterales ( también llamada como cuernos posteriores ), es en realidad un complejo formado por el atrium que continúa dentro del cuerno occipital.El atrium se caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, el cual es brillantemente ecogénico, mientras que el cuerno occipital está lleno de líquido. Particularmente en el segundo trimestre de la gestación las paredes medial y laterales dl ventrículo son paralelas a la línea media y descritas como dos líneas ecogénicas. Bajo condiciones normales el glomus del plexo coroideo llena casi completamente la cavidad de los ventrículos a nivel del atrium estando muy pegado a las paredes medial y lateral de los ventrículos, aunque en algunos casos normales puede haber una pequeña canida de líquido entre la pared medial y lateral y el plexo coroideo20-23. En plano transventricular estándar, solo es visualizado el hemisferio lejano al transductor, mientras que el hemisferio cercano es frecuentemente obscurecido por artefactos. De cualquier manera, las lesiones cerebrales más severas son bilaterales o asociadas a una importante desviación del eco de la línea media, sugiriéndose que en un exámen básico se asume la simetría del cerebro17. El plano trancerebeloso. Este plano se obtiene un poco más abajo del plano transventricular y con una pequeña angulación posterior del transductor visualizando los cuernos frontales de los ventrículos laterales, CSP, tálamos, cerebelo y cisterna magna. El cerebelo tiene un aspecto de mariposa, formada por los hemisferios cerebelosos redondeados unidos en la línea media por un ligeramente más ecogénico vermis. La cisterna magna o cerebelo-medular es un espacio lleno de líquido por detrás del cerebelo. Contiene pequeñas separaciones, que son estructuras normales que no deben ser confundidas con estructuras vasculares o quísticas. En la segunda mitad de la gestación la profundidad de la cisterna debe ser entre 2-10 mm17. En la gestación temprana el vermis del cerebelo no está completamente cubierto por el cuarto ventrículo , esto le da un falsa impresión de un defecto del vermis. En el embarazo tardío esto puede llevar a la sospecha de una anormalidad del cerebelo, pero antes de las 20 semanas, esto es habitualmente un hallazgo normal24. El plano transtalámico. Este plano de estudio obtenido en un nivel intermedio, es frecuentemente utilizado en el estudio sonográfico de la cabeza fetal y referido como plano transtalámico o plano del diámetro biparietal. Las estructuras anatómicas incluyen: los cuernos frontales de los ventrículos, el CSP, los tálamos y el hipocampo. De cualquier manera este plano no agrega información anatómica importante obtenida de los planos transventricular y transcerebeloso, es utilizado con fines biométricos de la cabeza fetal. Se ha propuesto que, particularmente en la gestación tardía, este plano de sección es fácil de identificar y permite mediciones más reproducibles que en el plano transventricular25. La espina fetal. Un exámen detallado de la espina fetal requiere de habilidades y un estudio meticuloso, y el resultado es fuertemente dependiente de la posición fetal. Así pues, una evaluación completamente detallada de la espina fetal desde cualquier proyección no es parte de un exámen básico. La más frecuente de las anormalidades severas de la espina fetal, la espina bífida abierta, esta usualmente asociada con anormalidades de la anatomía intracraneal. De cualquier manera, una sección longitudinal de la espina fetal debería ser obtenida siempre ya que puede revela, al menos en algunos casos, otras anormalidades vertebrales o agenesia sacra. Bajo condiciones normales, una sección longitudinal de la espina desde las 14 semanas de gestación, muestra los tres centros de osificación de las vertebras (uno dentro del cuerpo, y una en la unión del pedículo con la lámina propia de cada lado) que rodean el canal raquídeo y que aparecen como dos o tres líneas paralelas dependiendo de la orientación del haz de sonido. Además debe intentarse demostrar la integridad de la piel que recubre la espina tanto en el plano transverso como en el longitudinal. Evaluación cuantitativa. La biometría es parte esencial de un exámen sonográfico de la cabeza fetal. En el segundo y tercer trimestre, un exámen estándar incluye el diámetro biparietal, circunferencia cefálica, y diámetro interno del atrium. Algunos hablan de la medida del diámetro transverso del cerebelo y la profundidad de la cisterna magna. El diámetro biparietal y la circunferencia cefálica son comúnmente usados para investigar la edad y l desarrollo fetal y puede ser de utilidad para identificar algunas anormalidades cerebrales. Pueden ser medidos tanto en el plano transventricular como en el transtalámico. Técnicas diferentes son utilizadas para la medición del DBP, la más frecuente, posiciona los calipers afuera del calvario (llamada fuera-fuera) 26. Sin embargo algunas de las cartas disponibles, utilizan una medición fuera-dentro para evitar artefactos generados por el eco distal del cráneo. Los dos abordajes resultan en una diferencia de unos cuantos milímetros que pueden ser relevantes en la gestación temprana. Es pues importante saber la técnica utilizada en las cartas de referencia que uno utiliza. Si el equipo utilizado tiene medición de elipse, entonces la circunferencia cefálica puede medirse directamente emplazando la elipse por fuera de los huesos de la circunferencia fetal. Alternativamente la circunferencia cefálica (CC) puede calcularse con el DBP y el DOF utilizando la ecuación: CC= 1.62 x (DBP + DOF). La relación DBP/DOF es usualmente de 75/85%. El moldeamiento de la cabeza fetal, particularmente en la gestación temprana es frecuente, y la mayoría de los fetos en presentación pélvica tienen algún grado de dolicocefalia. La medición del atrium es recomendable debido a que varios estudios sugieren que este abordaje es lo más efectivo para estudiar la integridad del sistema ventricular22. La medida se obtiene a nivel del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la cavidad ventricular, posicionando los calipers dentro de los ecos generados por las paredes laterales (Figura 2). 
La medida es estable en el segundo trimestre y primera parte del tercero, con un diámetro principal de 6-8mm20, 22, 27. La mayoría de los estudios del tamaño de los ventrículos laterales han usado milímetros como medida. Dado que en los equipos modernos las medidas vienen en décimas de milímetros, es incierto cual es el punto de corte más razonable. Nosotros creemos que un diámetro mayor a 10 mm, deberá considerarse sospechoso. El diámetro transverso del cerebelo se incrementa aproximadamente un milímetro por semana de gestación entre las 14 y las 21 semanas menstruales. Esta medida, la circunferencia cefálica y el DBP. son de utilidad en el estudio del desarrollo fetal. La profundidad de la cisterna magna medida entre el vermis cerebeloso y la pared interna del hueso occipital es usualmente de 2 – 10 mm34 .Puede ser ligeramente mayor a 10 mm en la dolicocefalia. NEUROSONOGRAMA FETAL. Es comúnmente aceptado que una neurosonografía cuidadosa tiene un potencial diagnóstico mucho mayor que un exámen abdominal de rutina, y es particularmente útil en la evaluación de malformaciones complejas. De cualquier manera, este exámen requiere de cierto grado de habilidad que no está disponible en todos los lugares y el método no está universalmente utilizado. Una neurosonografía cuidadosa es particularmente útil en pacientes con riesgo alto para malformaciones del SNC. incluyendo casos en los que un exámen básico encuentra hallazgos sospechosos. La base del exámen neurosonográfico del cerebro fetal es el abordaje multiplanar, el cual es obtenido alineando el transductor con las suturas y fontanelas de la cabeza fetal12, 13. Cuando el producto está en presentación cefálica se utiliza un abordaje abdominal/transvaginal. En productos podálicos se utiliza un abordaje transfúndico, posicionando el transductor paralelo al abdomen en lugar de transverso. Los transductores transvaginales tienen la ventaja de operar a mayores frecuencias que los abdominales permitiendo una mayor definición de los detalles anatómicos. Por esta razón, en algunas presentaciones de nalgas debe considerarse una versión cefálica externa para el abordaje transvaginal. La evaluación de la espina es parte del exámen neurosonográfico y se realiza utilizando una combinación de planos sagitales, axiales y transversos. El exámen neurosonográfico deberá incluir las mismas medidas que se obtienen en los exámenes básicos: DBP, CC, atrium y ventrículos laterales. Las medidas específicas obtenidas pueden variar dependiendo de la edad gestacional y el estado clínico. Cerebro fetal. Ya sea que el exámen se realice transabdominal o transvaginalmente, el alineamiento apropiado del transductor y la correcta sección de planos, requiere una manipulación gentil del feto. Una variedad de planos de corte pueden ser usados, también dependiendo de la posición del producto12. Una evaluación sistemática del cerebro incluye la visualización de 4 planos coronales y tres planos sagitales. A continuación, una descripción de las diferentes estructuras que pueden ser estudiadas en el segundo trimestre tardío y el tercer trimestre. Además de las estructuras anatómicas, la neurosonografía fetal debe incluir la evaluación de las circunvoluciones y sus cambios a través de la gestación35-38. Planos coronales (Figura 3) 
El plano transfontanelar o plano Frontal-2. La visualización de este plano se obtiene a través de la fontanela anterior y describe la fisura de la línea inter hemisférica y los cuernos anteriores de los ventrículos en cada lado. El plano es rostral a la rodilla del cuerpo calloso lo que explica la presencia de la fisura inter hemisférica ininterrumpida. Otras estructuras observadas son el hueso esfenoides y las órbitas oculares. Plano transcaudado o plano Medio –coronal-112. A nivel del núcleo caudado, la rodilla o la porción anterior del cuerpo calloso interrumpe la continuidad de la fisura inter hemisférica. Debido al grosor de la rodilla del cuerpo calloso en el plano coronal se observa más ecogénica que el resto del cuerpo calloso. El CSP. Se describe como una estructura triangular anecoica debajo del cuerpo calloso. Los ventríulos laterales se encuentran a cada lado, rodeados por la corteza cerebral. En una posición más lateral, la cisura de Silvio es claramente identificada. El plano transtalámico o medio coronal- 212. Ambos tálamos se encuentra en cercana oposición, pero en algunos casos el tercer ventrículo puede observarse en la línea media con el forámen interventricular y el atrio de los ventrículos laterales con el plexo coroideo ligeramente craneal en cada lado (Plano medio sagital 3). Cerca de la base del cráneo y en la línea media la cisterna basal contiene los vasos dl polígono de Willis y el quiasma óptico. Plano transcerebeloso o Plano Occipital-1 y 2. Este plano se obtiene a través de la fontanela posterior y permite la visualización de los cuernos occipitales de los ventrículos laterales y la fisura inter hemisférica. Igualmente se observan ambos hemisferios cerebelosos y el vermis. Planos sagitales (Figura4) 
Usualmente se estudian 3 planos sagitales: el medio sagital; y los para sagitales en cada lado del cerebro. El plano medio sagital12 muestra el cuerpo calloso con sus componentes; el CSP, y en algunos casos también el cavum vergae y el cavum veli interpositi, el tallo cerebral, el puente, el vermis y la fosa posterior. Usando Doppler color la arteria cerebral anterior, la pericallosa y sus ramas y la vena de Galeno pueden ser vistas. Plano parasagital u Oblicuo 112. Describe todo el ventrículo lateral, el plexo coroideo, el tejido paraventricular y la corteza. Espina Fetal. Pueden ser utilizados tres tipos de planos para evaluar la integridad de la espina. La elección depende de la posición fetal. Usualmente, solo 2 de estos planos se pueden usar en un caso dado. En los planos axiales o transversos, el exámen de la espina es un proceso dinámico realizando un barrido con el transductor a todo lo largo de la espina, manteniendo el plano axial en el nivel examinado (Figura 5). 
Las vertebras tiene una configuración anatómica diferente en diferentes niveles. Las vértebras torácicas y las lumbres tiene un aspecto triangular, con los centros de osificación rodeando el canal neural. La primera vértebra cervical es cuadrada y las sacras son planas. En los planos sagitales los centros de osificación de los cuerpos vertebrales y los arcos posteriores, forman 2 líneas paralelas que convergen en el sacro. Cuando el feto está pronado, se puede obtener un verdadero plano sagital dirigiendo el haz sónico a través de los procesos espinosos sin osificar. Esto permite observar el canal medular y a la médula espinal dentro de él (Figura 6).
En el segundo y tercer trimestre de la gestación el cono medular puede encontrarse usualmente a nivel de L2 – L339. En los planos coronales, se ven una, dos o tres líneas paralelas dependiendo de la orientación del haz sónico Figura 7). 
La integridad del canal neural se infiere por la disposición regular de los centros de osificación de la espina y la presencia de tejido blando recubriendo la espina. Si puede ser obtenido un verdadero plano sagital, la visualización del cono medular en su sitio normal, nos permite hacer el diagnóstico de normalidad. EFECTIVIDAD DEL EXAMEN SONOGRAFICO DEL EJE NEURAL. Alrededor de la media gestación en un embarazo de bajo riesgo, si el plano transventricular y el trans cerebeloso son obtenidos satisfactoriamente, las medidas de la cabeza ( particularmente la CC) y stán dentro de los límites normales para la edad gestacional, el tamaño del atrio es menor de 10 mm y la cisterna magna es de entre 2-10 mm, muchas malformaciones cerebrales quedarán excluidas, el riesgo para anormalidades del SNC es muy bajo y un exámen posterior no está indicado17. Más allá del objetivo de estos lineamientos está la revisión de la literatura disponible sobre la sensibilidad del ultrasonido antenatal en la predicción de anormalidades neurales. Algunos estudios de pacientes de bajo riesgo y con exámenes básicos han reportado sensibilidades de más del 80%40,41. De cualquier manera, estos resultados probablemente sobre estiman grandemente el potencial diagnóstico de la técnica. Estos estudios tienen invariablemente muy cortos seguimientos y casi todos solo incluyen defectos abiertos del tubo neural, cuyo reconocimiento fue probablemente facilitado por un tamizaje sistemático con alfa feto proteína sérica. Las limitaciones diagnósticas del ultrasonido prenatal están bien documentadas y ocurren por un sin número de razones42. Algunas anomalías severas pueden estar asociadas solo con sutiles hallazgos en la gestación temprana43. El cerebro continúa su desarrollo en la segunda mitad de la gestación y dentro del período neonatal lo cual limita la detección de anomalías de la proliferación neuronal (tales como microcefalia44, tumores45 y malformaciones corticales42). También algunas lesiones cerebrales no se deben a defectos del desarrollo embrionario sino que representan las consecuencias de injurias pre o perinatales adquiridas46-48. Aún en manos expertas, algunas anomalías pueden ser difíciles o imposibles de ser diagnosticadas in útero, en una proporción que aún no puede ser determinada con precisión. REFERENCIAS.
Michel | General | 1 Septiembre, 1:32pm
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