Reprod Biol Endocrinol. 2003; Publicado en línea el 14 Nov. 2003, doi: 10.1186/1471: 1110.-7827-1-110. Copyright© 2003 Malinger et al; Licensee Biomed Central Ltd. Este es un artículo de acceso libre. Su copiado y redistribución está permitido en cualquier medio y para cualquier propósito, debiendo conservar este anuncio así como la originalidad de todo el artículo.

Gustavo Malinger^{1, 2}, Dorit Lev,^1,3, Tally Lerman-Sagie^1,4

¹Fetal Neurology Clinic, Edith Wolfson Medical Center, Holon&Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.

²Prenatal Diagnosis Unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Edith Wolfson Medical Center, Holon&Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.

³Institute of Medical Genetics, Edith Wolfson Medical Center, Holon&Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.

⁴Pediatric Neurology Unit, Edith Wolfson Medical Center Holon&Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel.

Correspondencia:

Gustavo Malinger:malinger@inter.net.il

Dorit Lev: dorlev@post.tau.ac.il

Tally Lerman-Sagie: asagie@post.tau.ac.il

Traducido por Gustavo Michel Ruiz.

Resumen:

Un número considerable de patología del SNC permanecen sin diagnosticar durante los primeros 2 trimestres del embarazo. Estos desórdenes incluyen las anomalías de proliferación cerebral, migración y organización cortical. Debido al hecho de que un estudio ultrasonográfico detallado no se realiza rutinariamente durante el tercer trimestre, el diagnóstico de éstas enfermedades se hace usual y solamente en las familias con niños afectados previamente o, en otros casos, por pura casualidad. En este artículo nosotros revisamos la factibilidad del diagnóstico prenatal de los desórdenes de la proliferación cerebral: microcefalia, macrocefalia, hemimegaloencefalia y tipos de células anormales: neoplásicas y no neoplásicas. Nosotros discutimos el diagnóstico diferencial y ofrecemos un escalón de acercamiento al diagnóstico de los desórdenes más comunes.

Revisión

Han pasado 30 años desde que se realizó el primer diagnóstico por ultrasonido de un feto con malformación cerebral [1]. Desde entonces, un rápido desarrollo en las máquinas de US y los transductores han establecido las bases para un nuevo campo en Obstetricia: el diagnóstico de las anomalías congénitas [2].

Poco después del reporte de Campbell y colaboradores [1] Kratochwil y colaboradores diagnosticaron hidrocefalia fetal [3] Michell y Bradley – Watson describieron un caso de meningocele fetal [4], y Karp y colaboradores reportaron el uso de ultrasonidos para la exclusión de microcefalia primaria [5].

Durante la segunda parte de los 70’s y durante los estudios de los 80’s de la anatomía normal y la biometría del cerebro fetal permitió el estudio de las malformaciones del SNC.[6-9].

Alrededor de 1988 el ahora clásico libro de texto de Romero y colaboradores[2] incluyó un capítulo comprensivo de la anatomía normal y patología del SNC. En su libro ellos describen las características ultrasonográficas de la holoprocencefalia, agenesis del cuerpo calloso, quistes aracnoideos intracraneales y quistes del plexo coroideo.

Un año más tarde, Filly y colaboradores sugirieron el uso de 3 planos axiales específicos para la evaluación del SNC [10]. Mediante la visualización de rutina de los planos transventricular, transtalámico y transcerebelar pudieron diagnosticar, retrospectivamente la mayoría de casos con anomalías del SNC.

Progresos posteriores se hicieron después de la introducción de los transductores transvaginales de alta resolución, permitiendo el estudio del cerebro de los fetos en presentación cefálica en planos que usualmente eran difíciles de obtener mediante el abordaje abdominal [11,12]. Recientemente, emergió la Resonancia Magnética Nuclear como un método potencial de diagnóstico de las anomalías del SNC [13].

El abordaje moderno para el diagnóstico de la patología del SNC requiere de un profundo conocimiento de la embriología y anatomía cerebrales, habilidades en las diferentes técnicas y proeficiencia en los aspectos genéticos de los desórdenes congénitos del cerebro. Aún más, en razón de establecer un pronóstico específico en un caso dado; la experiencia en neurología pediátrica es esencial. Estos requerimientossolo pueden juntarse en un equipo multidiciplinario que incluya expertos en los campos de la medicina fetal, neuroradiología, genética, neurología pediátrica, neonatología y patología [14].

Una piedra angular en el entendimiento del desarrollo del cerebro normal y su patología es el entendimiento de que el cerebro se desarrolla como un continuo durante el embarazo y aún después del parto y, que diferentes insultos en un momento específico, pueden producir patologías similares [15].

La recomendación actual para el estudio de las anomalías fetales es un exámen ultrasonográfico en el segundo trimestre, entre las 19 y las 22 semanas de gestación. De cualquier manera una cantidad substancial de anormalidades cerebrales significativas, permanecen sin diagnóstico a esta edad gestacional [16].

Presentamos un abordaje estructurado en el diagnóstico de las patologías intracraneales manifiestas tardíamente. En esta primera parte, revisamos los diferentes aspectos de los desórdenes de proliferación celular.

Desarrollo cerebral.

Volpe describió el desarrollo secuencial del cerebro humano [15]. Eventos tempranos incluyen inducción ventral y dorsal, mientras que los posteriores eventos ocurren desde el segundo mes de gestación hasta el período postnatal, incluyendo proliferación celular, migración, organización y mielinización.

Nuevas clasificaciones basadas en información obtenida por RMN y estudios genéticos han sido recientemente publicadas [17,18]. El sistema de clasificación propuesto por Barkovich y colaboradores [17] está basado en el marco de trabajo de Volpe [15]pero expande las sub-clasificaciones. En la otra mano, Sarnat [18] propone una nueva clasificación etiológica basada fundamentalmente en los diferentes patrones de expresión genética de las malformaciones sin considerar el patrón temporal de desarrollo.

La clasificación más útil para el neurosonografista es la propuesta por Barkovich y colaboradores [17]. La descripción de hallazgos ultrasonográficos anormales en un feto en particular, permite la categorización en una de las siguientes entidades: 1. Anomalías de la proliferación celular (i.e : microcefalia, megaloencefalia y hemimegaloencefalia); 2. Anormalidades de la migración celular (i.e: lisencefalia, complejo de empedrado y heterotopia); ó 3. Organización cortical anormal (i.e: polimicrogiria, esquizencefalia y displasia cortical).

Desórdenes de proliferación celular.

Microcefalia

La Microcefalia es definida postnatalmente como un cerebro de bajo peso y una pequeña circunferencia cefálica (HC) más de dos desviaciones estándar (SD), por abajo del valor principal o debajo de la percentil 3. Tal amplitud en la definición obviamente incluye individuos normales. A menor circunferencia cefálica, mayores las posibilidades de retardo mental asociado. Prenatalmente no existe consenso a pesar de la exacta definición de HC anormalmente pequeña. Algunos autores proponen un punto de corte de– 2 SD[17]. Usando la definición de – 3SD, Chevernak y colaboradores mostraron que la medición de la HC fue sensitiva para el diagnostico de microcefalia sin falsos negativos, - 4SD fue prueba específica sin falsos positivos [19].

La incidencia de microcefalia al nacimiento está estimada entre 1:6250 y 1:8500 nacimientos. La incidencia es mucho mayor, 1.6 por 1000 después del 1er año de vida[19] debido a la microcefalia progresía por insultos perinatales o procesos neurodegenerativos metabólicos o genéticos. La microcefalia congénita puede ser un hallazgo aislado, en este caso se conoce como microcefalia primaria verdadera y estar asociada con un amplio rango de patologías del SNC o no relacionadas con SNC [20].

El diagnóstico prenatal de microcefalia, particularmente en los casos de microcefalia primaria , es usualmente difícil antes del 3er trimestre. Reece y Goldstein en un estudio de 9600 embarazos de bajo riesgo en los que el cerebro fue estudiado para anomalías congénitas falló en el diagnóstico de 5 casos de microcefalia [21]. Los autores no establecieron la edad gestacional en que se realizaron los exámenes.

Bromeley y Benacerraf [22] encontraron 6 de 7 fetos con diagnóstico postnatal de microcefalia con HC normal medida antes de las 22 semanas de embarazo y que fueron diagnosticadas solo después de las 27 semanas.

En algunos casos la presencia de microcefalia puede ser sospechada basada en hallazgos sonográficos adicionales como: pequeño lóbulo frontal [23], frente abombada[24], espacio subaracnoideo aumentado[24, 25] y/o Doppler anormal de las arterias cerebrales anterior y media [24].Hollander y colaboradores, reportaron en 30 fetos con diagnóstico prenatal de microcefalia [26]. La indicación de referencia fue: tamaño de la cabeza reducido o sospecha de R.C.I.U ( 16 fetos ), anomalías intracraneanas ( 15 fetos ), y anomalías extra craneanas ( 3 fetos ). La edad gestacional promedio al tiempo de la referencia fue de 27 semanas y 28 al tiempo del diagnóstico. Hubo anomalías asociadas en el 83% de los pacientes: holoprocencefalia (16.7%), anomalías cromosómicas (23.3%), síndromes genéticos (20%) y anomalías múltiples ( 23%). En solo 5 pacientes se consideró “microcefalia aislada” pero un análisis cuidadoso de estos pacientes, mostró que 3 de ellos tenían otras anomalías menores, una probablemente fue probablemente asociada a síndrome de transfusión gemelo-gemelo con Ventrículomegalia y uno fue diagnosticado en una familia con historia previa de microcefalia. Los autores no describen el número de fetos con microcefalia diagnosticada después del parto en su centro.

Dahlgren y Wilson revisaron todos los casos de microcefalia diagnosticados durante 10 años en el Hospital de la Mujer de Columbia Británica [27]. Ellos encontraron 45 casos; en 21, el diagnóstico fue hecho prenatalmente y confirmado postnatalmente. En 15 pacientes, fue posible el estudio del 2º. Trimestre y 12 de estos pacientes tuvieron un exámen normal entre las 15 y las 20 semanas de gestación. En 9 pacientes (43%) la cusa etiológica de la microcefalia es desconocida: posible infección viral basada en signos placentarios de inflamación vellositaria o corioamnioitis (4), malformaciones múltiples (1), constitucional (1), y etiología no específica identificada (3).

El dilema de consejería para los fetos con una pequeña HC sigue siendo difícil. Retardo mental puede ser predicho con seguridad en casos con hallazgos US asociados, cariotipo anormal o pruebas in útero positivas para infección. N fetos con una pequeña HC aislada, deberá hacerse un esfuerzo para determinar in útero la normalidad de las circunvoluciones ya sea por US o por RMN. Niños con una microcefalia severa probablemente tienen un patrón de giros simple que en los casos más severos parece lisencefalia. No parece ser que este patrón s desarrolle tarde en el embarazo o aún después del parto.

Para ilustrar este dilema, presentamos curvas de desarrollo de la HC (Figure 1) de 2 fetos con sospecha de tener microcefalia vera durante el embarazo. Ambos fueron considerados morfológicamente normales por exámenes de US y RMN. En estos casos la historia familiar fue la piedra angular de la consejería. La madre del paciente A tiene una HC pequeña (51 cm) e inteligencia normal. El paciente B tiene un pariente con microcefalia severa y retardo mental y los padres son primos segundos. Mientras el paciente A es neurológicamente normal a los 18 meses de edad, el paciente Bsufre de microcefalia y retardo mental profundo. Estos ejemplos ilustran que la evaluación de la familia es crucial antes de intentar consejería.

Figura 1.

 

Curvas de crecimiento de HC en 2 fetos con sospecha de microcefalia Vera.

El paciente A es neurológicamente normal a los 18 meses de edad. El paciente B sufre de retraso mental severo a los 10 meses de edad.

En fetos con malformaciones severas asociadas, el diagnóstico es hecho en base a la presencia de estas anomalías (Figura 2).

Figura 2.

 

Microcefalia severa asociada a atrofia cerebral a las 24 semanas. El parénquima cerebral es atrófico y ecogénico (flecha) con ventrículomegalia (v) y alargamiento del espacio subaracnoideo.

La microcefalia primaria es heterogénea genéticamente, con múltiples loci mapeados actualmente[28]. Los avances en la identificación de estos genes asociados con el desarrollo mental permitirá en el futuro el diagnóstico molecular prenatal en las familias de riesgo. El riesgo de recurrencia en padres de un hijo con microcefalia es del 25% [28]. El propósito de la investigación prenatal de fetos con microcefalia se presenta en la figura 3.

Figura 3.

 

Macrocefalia.

La macrocefalia se define con una HC. arriba de la percentil 98 o más de 2 D.E arriba del valor principal. En ausencia de hidrocefalia o aumento del espacio subaracnoideo es sinónimo de megaloencefalia. En un estudio en niños Suecos se encontró en 0.5% de la población y fue asociada con un inteligencia baja.[29]. Otros investigadores encontraron en la vasta mayoría de los niños con megaloencefalia, una inteligencia normal [30].

La forma más común de megaleoncefaliaes autosómica dominante y usualmente no asociada con retardo mental. La megaloencefalia puede estar asociada con muchos síndromes [20-31].

El diagnóstico de macrocefalia ha sido ocasionalmente reportado [16, 32, 33]. El diagnóstico diferencial en estos casos es difícil. La demostración de un espacio subaracnoideo aumentado, particularmente en la región frontal, en fetos con macrocefalia es usualmente asociada con un buen pronóstico cuando la HC es normal o un espacio subaracnoideo poco aumentado, puede implicar atrofia cerebral [25].

Una parte esencial de la evaluaciónes la medición de la HC de los padres. Cuando uno de ellos tiene una circunferencia cefálica aumentada, no se afirma inmediatamente que el feto tiene una macrocefalia familiar benigna, dado que muchos síndromes que pueden combinar macrocefalia y retardo mental, pueden ser heredados en forma autosómica dominante mientras que el padre afectado puede presentar solo macrocefalia. Estos síndromes incluyen Neurofibromatosis tipo I (NF1)[34]. Síndrome de Soto [33,35], Síndrome de Weaver [35], síndrome de Cole-Huhges [36] el síndrome hereditario macroceflia-hamartomas por mutaciones de PTEN [37]. Así pues, deberá obtenerse una cuidadosa historia de los padres afectados buscando problemas neurológicos, desarrollo limítrofe, anormalidades de la piel, desórdenes endócrinos y propensión a la formación de tumores. El padre con macrocefalia deberá ser examinadocon atención especial en su piel (lipomas, máculas, puntos de café, neurofibromas) y características dismórficas. Si hay hallazgos específicos, ahora es posible el diagnóstico molecular para NF1, síndrome de Soto y síndromes de macrocefalia – hamartomas. Una circunferencia cefálica aumentada en el feto es aún más alarmante cuando los padres tiene una circunferencia cefálica normal. Cuando se asocia con sobrecrecimiento tanto el síndrome de Soto como el de Weaver deberán ser considerados por lo esporádico de los casos. Cuando se observa en fetos con fémur corto, displasias esqueléticas tales como acondroplasiae hipocondroplasia son posibles [16].

La carta de flujo para la investigación de fetos con megaloencefalia se presenta en la Figura 4.

 

Proliferación anormal con tipos celulares anormales.

De acuerdo a la clasificación de Barkovich y cols. [17] esta categoría incluye: células anormales neoplásicas y no neoplásicas. La categoría de las no neoplásicas incluye 3 diferentes entidades: hamartomas corticales de laesclerosis tuberosa, displasia cortical con células globo y hemimegaloencefalia. La categoría neoplásica también incluye 3 diferentes entidades: tumores epiteliales disembrioplásticos, ganglioma y gangliocitoma.

Esclerosis Tuberosa.

La Esclerosis Tuberosa es trasmitida de forma autosómica dominante con expresión variable y heterogenicidad genética, y ocurre como resultado de una mutación de novo en aprox. 60% de los pacientes. Pueden involucrarse múltiples órganos incluyendo al SNC, piel, riñones, corazón y ojos. Convulsiones es el síntoma presente más frecuentemente y usualmente se acompaña de retraso mental. Laneuroimágen es la mejor herramienta diagnóstica y es anormal en el 90% de los casos. La TAC muestra nódulos calcificados subependimales y áreas corticales y subcorticales con atenuación decreciente (correspondientes a las tuberosidades). La RMN no muestra de una mejor manera las lesiones calcificadas, pero demuestra mejor las tuberosidades. Las tuberosidades están compuestas de copos de células heterotópicas y son indicativas de desórdenes de la migración asociados con una diferenciación celular anormal [38].

El diagnóstico prenatal de tuberosidades corticales debe ser considerado en familias afectadas y en fetos con seguimiento ultrasonográfico de rabdomioma cardiaco y que tienen riesgo para tener esclerosis tuberosa [39,40]. Sonigo y cols. Estudiaron 8 fetos con múltiples tumores nódulos subependimales híper intensos en las imágenesen T1 en 5 pacientes mientras que en uno, solo fueron demostrados después del nacimiento[39]. Sgro y cols, reportó el diagnóstico ultrasonográfico prenatal de esclerosis múltiple a las 30 semanas de gestación con confirmación postnatalcon US, TAC y RMN [40].

En familias afectadas y en fetos con tumores cardiacos la visualización de nódulos cerebrales deberá intentarse con RMN. Decualquier manera la no visualización de nódulos no ofrece total seguridad de que el recién nacido no sufrirá de esclerosis tuberosa.

Displasia cortical con células globos.

El diagnóstico de displasia cortical con células globo ( DCCG) se basa en la presencia de displasia cortical focal con células globo sin manifestaciones concurrentes de Esclerosis Tuberosa. No está claro sin la DCCG y la esclerosis tuberosa representan diferentes entidades o son expresiones clínicas y radiológicas diferentes de la misma enfermedad [41]. Muchos pacientes presentan convulsiones refractarias a tratamiento médico [41].

El diagnóstico prenatal de displasia cortical con células globo no ha sido reportado pero deberá considerarse en casos con sospecha de anormalidades corticales focales demostradas por US o RMN.

Hemimegaloencefalia

La hemimegaloencefalia (HME) es una malformación congénita rara caracterizada por agrandamiento d un hemisferio cerebral. Se puede presentar como hallazgo aislado o en unión con desórdenes neurocutáneos [17]. HME se considera un trastorno primario en el linaje celular, diferenciación y proliferación, interactuando con una alteración en la expresión genética dela simetría corporal [41].

Todos los pacientes tiene convulsiones usualmente intratables y retraso mental [42]. HME tiene hallazgos imagenológicos característicos que incluyen: asimetría de los hemisferios con un lado patológicamente aumentado, un patrón anormal de las circunvoluciones, ventrículomegalia y una substancia blanca engrosada [43]. Patología del SNC. asociada ( agenesia del cuerpo calloso, Malformación de Dandy – Walker y cerebelo anormal ) pueden estar presentes.

El diagnóstico prenatal de HME se ha reportado por lo menos en 4 ocasiones [16, 44-46], a las 32 [44], 20[45] y 22 semanas[46]. El diagnóstico se sospechó por la dilatación ventricular unilateral y un cambio en la hoz del cerebro. Nosotros reportamos recientemente un feto con HME [16]. El diagnóstico de referencia a las 25 semanas fue ventrículomegalia asimétrica, pero durante el exámen neurosonográfico transvaginal se observaron surcos y giros anormales y una ecogenicidad periventricular anormal en lado afectado. Una RMN estableció el diagnóstico de HME a las 29 semanas y la confirmación final se tuvo con el exámen de patología después de la terminación del embarazo.

Desórdenes de la proliferación de células neoplásicas.

Esta entidad es extremadamente rara. Chung y cols. Reportaron el diagnóstico prenatal en una gran masa intracraneana que demostró ser un gangliocitoma [47). Aún con el uso de la neurosonografía o la RMN, el diagnóstico diferencial de tumores fetales intracraneanos permanece difícil y, en muchos casos, el diagnóstico se hará postnatalmente.

Conclusión

Los obstetras frecuentemente encuentran el dilema diagnósticoen forma de un crecimiento anormal de la cabeza fetal. Aunque el resultado en el desarrollo en la mayoría de los casos es bueno, deberá hacerse un máximo esfuerzo para reducir las posibilidades de una falla diagnóstica de uno de los múltiples síndromes que se pueden presentar con micro o macrocefalia fetal.

Referencias

 

Normas para realizar el “exámen básico” y el “neurosonograma fetal”

Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 109-116.

Publicado en línea por Wiley InterScience www.iterscience.wiley.com D.O.: 10.1002/uog.3909 (Traducido por Gustavo Michel R.)

Introducción.

Las malformaciones del Sistema Nervioso Central ( SNC ), son algunas de las anormalidades congénitas más comunes. Los defectos del Tubo neural son las malformaciones más frecuentes del SNC. Y representan aproximadamente 1 – 2 casos por cada 1000 nacimientos. La incidencia de las anormalidades intracraneanas con un tubo neural intacto son inciertas debido a que se escapa su detección al nacimiento y solo se manifiestan posteriormente durante la vida. De cualquier manera, estudios a largo plazo sugieren que la incidencia puede ser tan alta como de 1 en 100 nacimientos.

El ultrasonido ha sido usado por casi 30 años como el principal método diagnóstico para las anormalidades fetales del SNC. El objetivo de estas normas es revisar los aspectos técnicos de un acercamiento optimizado en la evaluación del cerebro fetal en un estudio de la anatomía fetal., el cual será referido en este documento como exámen básico. Una detallada evaluación del SNC ( neurosonograma fetal ), también es posible pero requiere de habilidades especiales y máquinas de ultrasonido sofisticadas. Este tipo de estudios, algunas veces complementado con ultrasonidos de 3 D, está indicado en embarazos con riesgo aumentado para anormalidades del SNC.

En años recientes la imagen por Resonancia Magnética Nuclear ( RMN ), ha emergido como una técnica promisoria que puede agregarinformación importante en casos seleccionados y principalmente después de las 20-22 semanas^2,3, de cualquier manera sus ventajas sobre el ultrasonido permanecen rebatidas.

CONSIDERACIONES GENERALES.

Edad Gestacional.

El aspecto del cerebro y la espina cambian a través de la gestación. Para evitar errores diagnósticos, es importante estar familiarizado con la apariencia normal del SNC. a diferentes edades gestacionales. La mayoría de los esfuerzos para diagnosticar anormalidades neurológicas se centran alrededor de la gestación media. El exámen básico se realiza aproximadamente a las 20-22 semanas de gestación

Algunas anormalidades pueden ser visibles en el primero y parte temprana del segundo trimestres^6-11. Aún más, estos pueden representar una minoría que usualmente son severas y merecen una consideración especial. Es cierto que el exámen temprano requiere de habilidades especiales, de cualquier manera, siempre vale la pena poner atención a la cabeza y cerebro fetales en edades tempranas. La ventaja de un neuroexámen fetal a las 14-16 semanas es que los huesos son delgados y el cerebro puede ser evaluado desde casi todos los ángulos.

Usualmente, una evaluación satisfactoria del SNC fetal se puede obtener en el segundo y tercer trimestre del embarazo. En la gestación tardía, la visualización de las estructuras intracraneanas frecuentemente es dificultada por la osificación del cráneo.

Factores Técnicos.

Transductores.

Los transductores de alta frecuencia incrementan la resolución espacial pero disminuyen la penetración del haz de sonido. La mejor elección del transductor óptimo y la frecuencia de operación es influenciada frecuentemente por varios factores incluyendo el hábitus materno, posición fetal y el abordaje. La mayoría de los exámenes básicos son satisfactoriamente realizados utilizando transductores abdominales con frecuencias de 3-5 MHz. La neurosonografía fetal frecuentemente requiere exámenes transvaginales que se realizan satisfactoriamente con transductores con frecuencias entre 5-10 MHz^12,13. El ultrasonido tridimensional puede facilitar el exámen de la espina y cerebro fetales.^14,15.

Parámetros de Imagen.

El exámen generalmente se que se realiza en modo bidimensional con escala de grises. Las harmónicas pueden mejorar la visualización de de detalles sobre todo en pacientes en las que se dificulta el estudio. En estudios neurosonográficos, el Doppler Color y el Doppler de Poder pueden utilizarse principalmente para identificar vasos cerebrales. El ajuste adecuado del PRF ( las principales arterias cerebrales tienen velocidades en el rango de 20-40 cm/s durante la vida intrauterina)¹⁶ y una señal persistente, mejora la visualización de pequeños vasos.

EXAMEN BÁSICO.

Evaluación Cualitativa.

La sonografía transabdominal es la técnica de elección para investigar el SNC. fetal durante el 1er trimestre tardío, y el segundo y tercer trimestres en embarazos de bajo riesgo.El exámen deberá incluir la evaluación del cerebro y la columna fetales.

Dos planos axiales permiten la visualización de las estructuras cerebrales en la revisión de la integridad anatómica del cerebro. Estos planos son llamados: Plano transventricular y Plano transcerebeloso. Un tercer plano, llamado Trastalámico, se agrega frecuentemente con propósitos biométricos, ( figura 1 ).

 

Las estructuras que deberán ser vistas incluyen: los ventrículos laterales, el cerebelo y la cisterna magna y el cavum del septum pellucidum. El aspecto y la textura del cerebro también deben revisarse en éstas vistas (Tabla 1).

El Plano Transventricular.

Este plano muestra las porciones anterior y posterior de los ventrículos laterales. La porción anterior de los ventrículos laterales (cuernos frontales o anteriores ), aparecen como unas estructuras en forma de coma llenas de líquido. Tienen una pared lateral bien definida y medialmente están separados por el septum del cavum (CSP). El CSP es una cavidad llena de líquido entre dos membranas muy delgadas. Usualmente en la gestación tardía o en el período neonatal estas membranas se fusionan constituyendo el Septum Pellucidum. El CSP. Se hace visible alrededor de las 16 semanas y se oblitera al término de la gestación. Con un estudio transbadominal, siempre e puede visualizar entre las 18 y las 37 semanas o con un DBP de 44-88 mm¹⁸. De manera contraria el no poder visualizarlo antes de las 16 semanas o después de las 37, es un hallazgo normal. El valor de visualizar el CSP para identificar anormalidades cerebrales ha sido debatido. De cualquier manera esta estructura es fácil de identificar y es alterada de manera obvia en muchas lesiones cerebrales como la holoprocencefalia, agenesia del cuerpo calloso. Hidrocefalia severa y displasia septo-óptica¹⁹.

Desde las 16 semanas la porción posterior de los ventrículos laterales ( también llamada como cuernos posteriores ), es en realidad un complejo formado por el atrium que continúa dentro del cuerno occipital.El atrium se caracteriza por la presencia del glomus del plexo coroideo, el cual es brillantemente ecogénico, mientras que el cuerno occipital está lleno de líquido. Particularmente en el segundo trimestre de la gestación las paredes medial y laterales dl ventrículo son paralelas a la línea media y descritas como dos líneas ecogénicas. Bajo condiciones normales el glomus del plexo coroideo llena casi completamente la cavidad de los ventrículos a nivel del atrium estando muy pegado a las paredes medial y lateral de los ventrículos, aunque en algunos casos normales puede haber una pequeña canida de líquido entre la pared medial y lateral y el plexo coroideo^20-23.

En plano transventricular estándar, solo es visualizado el hemisferio lejano al transductor, mientras que el hemisferio cercano es frecuentemente obscurecido por artefactos. De cualquier manera, las lesiones cerebrales más severas son bilaterales o asociadas a una importante desviación del eco de la línea media, sugiriéndose que en un exámen básico se asume la simetría del cerebro¹⁷.

El plano trancerebeloso.

Este plano se obtiene un poco más abajo del plano transventricular y con una pequeña angulación posterior del transductor visualizando los cuernos frontales de los ventrículos laterales, CSP, tálamos, cerebelo y cisterna magna. El cerebelo tiene un aspecto de mariposa, formada por los hemisferios cerebelosos redondeados unidos en la línea media por un ligeramente más ecogénico vermis. La cisterna magna o cerebelo-medular es un espacio lleno de líquido por detrás del cerebelo. Contiene pequeñas separaciones, que son estructuras normales que no deben ser confundidas con estructuras vasculares o quísticas. En la segunda mitad de la gestación la profundidad de la cisterna debe ser entre 2-10 mm^17. En la gestación temprana el vermis del cerebelo no está completamente cubierto por el cuarto ventrículo , esto le da un falsa impresión de un defecto del vermis. En el embarazo tardío esto puede llevar a la sospecha de una anormalidad del cerebelo, pero antes de las 20 semanas, esto es habitualmente un hallazgo normal²⁴.

El plano transtalámico.

Este plano de estudio obtenido en un nivel intermedio, es frecuentemente utilizado en el estudio sonográfico de la cabeza fetal y referido como plano transtalámico o plano del diámetro biparietal. Las estructuras anatómicas incluyen: los cuernos frontales de los ventrículos, el CSP, los tálamos y el hipocampo. De cualquier manera este plano no agrega información anatómica importante obtenida de los planos transventricular y transcerebeloso, es utilizado con fines biométricos de la cabeza fetal. Se ha propuesto que, particularmente en la gestación tardía, este plano de sección es fácil de identificar y permite mediciones más reproducibles que en el plano transventricular²⁵.

La espina fetal.

Un exámen detallado de la espina fetal requiere de habilidades y un estudio meticuloso, y el resultado es fuertemente dependiente de la posición fetal. Así pues, una evaluación completamente detallada de la espina fetal desde cualquier proyección no es parte de un exámen básico. La más frecuente de las anormalidades severas de la espina fetal, la espina bífida abierta, esta usualmente asociada con anormalidades de la anatomía intracraneal. De cualquier manera, una sección longitudinal de la espina fetal debería ser obtenida siempre ya que puede revela, al menos en algunos casos, otras anormalidades vertebrales o agenesia sacra. Bajo condiciones normales, una sección longitudinal de la espina desde las 14 semanas de gestación, muestra los tres centros de osificación de las vertebras (uno dentro del cuerpo, y una en la unión del pedículo con la lámina propia de cada lado) que rodean el canal raquídeo y que aparecen como dos o tres líneas paralelas dependiendo de la orientación del haz de sonido. Además debe intentarse demostrar la integridad de la piel que recubre la espina tanto en el plano transverso como en el longitudinal.

Evaluación cuantitativa.

La biometría es parte esencial de un exámen sonográfico de la cabeza fetal. En el segundo y tercer trimestre, un exámen estándar incluye el diámetro biparietal, circunferencia cefálica, y diámetro interno del atrium. Algunos hablan de la medida del diámetro transverso del cerebelo y la profundidad de la cisterna magna.

El diámetro biparietal y la circunferencia cefálica son comúnmente usados para investigar la edad y l desarrollo fetal y puede ser de utilidad para identificar algunas anormalidades cerebrales. Pueden ser medidos tanto en el plano transventricular como en el transtalámico. Técnicas diferentes son utilizadas para la medición del DBP, la más frecuente, posiciona los calipers afuera del calvario (llamada fuera-fuera) ²⁶. Sin embargo algunas de las cartas disponibles, utilizan una medición fuera-dentro para evitar artefactos generados por el eco distal del cráneo. Los dos abordajes resultan en una diferencia de unos cuantos milímetros que pueden ser relevantes en la gestación temprana. Es pues importante saber la técnica utilizada en las cartas de referencia que uno utiliza. Si el equipo utilizado tiene medición de elipse, entonces la circunferencia cefálica puede medirse directamente emplazando la elipse por fuera de los huesos de la circunferencia fetal. Alternativamente la circunferencia cefálica (CC) puede calcularse con el DBP y el DOF utilizando la ecuación: CC= 1.62 x (DBP + DOF). La relación DBP/DOF es usualmente de 75/85%. El moldeamiento de la cabeza fetal, particularmente en la gestación temprana es frecuente, y la mayoría de los fetos en presentación pélvica tienen algún grado de dolicocefalia.

La medición del atrium es recomendable debido a que varios estudios sugieren que este abordaje es lo más efectivo para estudiar la integridad del sistema ventricular²². La medida se obtiene a nivel del glomus del plexo coroideo, perpendicular a la cavidad ventricular, posicionando los calipers dentro de los ecos generados por las paredes laterales (Figura 2).

 

La medida es estable en el segundo trimestre y primera parte del tercero, con un diámetro principal de 6-8mm^{20, 22, 27}. La mayoría de los estudios del tamaño de los ventrículos laterales han usado milímetros como medida.

Dado que en los equipos modernos las medidas vienen en décimas de milímetros, es incierto cual es el punto de corte más razonable. Nosotros creemos que un diámetro mayor a 10 mm, deberá considerarse sospechoso.

El diámetro transverso del cerebelo se incrementa aproximadamente un milímetro por semana de gestación entre las 14 y las 21 semanas menstruales. Esta medida, la circunferencia cefálica y el DBP. son de utilidad en el estudio del desarrollo fetal. La profundidad de la cisterna magna medida entre el vermis cerebeloso y la pared interna del hueso occipital es usualmente de 2 – 10 mm³⁴ .Puede ser ligeramente mayor a 10 mm en la dolicocefalia.

NEUROSONOGRAMA FETAL.

Es comúnmente aceptado que una neurosonografía cuidadosa tiene un potencial diagnóstico mucho mayor que un exámen abdominal de rutina, y es particularmente útil en la evaluación de malformaciones complejas. De cualquier manera, este exámen requiere de cierto grado de habilidad que no está disponible en todos los lugares y el método no está universalmente utilizado. Una neurosonografía cuidadosa es particularmente útil en pacientes con riesgo alto para malformaciones del SNC. incluyendo casos en los que un exámen básico encuentra hallazgos sospechosos.

La base del exámen neurosonográfico del cerebro fetal es el abordaje multiplanar, el cual es obtenido alineando el transductor con las suturas y fontanelas de la cabeza fetal^{12, 13}. Cuando el producto está en presentación cefálica se utiliza un abordaje abdominal/transvaginal. En productos podálicos se utiliza un abordaje transfúndico, posicionando el transductor paralelo al abdomen en lugar de transverso. Los transductores transvaginales tienen la ventaja de operar a mayores frecuencias que los abdominales permitiendo una mayor definición de los detalles anatómicos. Por esta razón, en algunas presentaciones de nalgas debe considerarse una versión cefálica externa para el abordaje transvaginal.

La evaluación de la espina es parte del exámen neurosonográfico y se realiza utilizando una combinación de planos sagitales, axiales y transversos.

El exámen neurosonográfico deberá incluir las mismas medidas que se obtienen en los exámenes básicos: DBP, CC, atrium y ventrículos laterales. Las medidas específicas obtenidas pueden variar dependiendo de la edad gestacional y el estado clínico.

Cerebro fetal.

Ya sea que el exámen se realice transabdominal o transvaginalmente, el alineamiento apropiado del transductor y la correcta sección de planos, requiere una manipulación gentil del feto. Una variedad de planos de corte pueden ser usados, también dependiendo de la posición del producto¹². Una evaluación sistemática del cerebro incluye la visualización de 4 planos coronales y tres planos sagitales. A continuación, una descripción de las diferentes estructuras que pueden ser estudiadas en el segundo trimestre tardío y el tercer trimestre. Además de las estructuras anatómicas, la neurosonografía fetal debe incluir la evaluación de las circunvoluciones y sus cambios a través de la gestación^35-38.

Planos coronales (Figura 3)

 

El plano transfontanelar o plano Frontal-2. La visualización de este plano se obtiene a través de la fontanela anterior y describe la fisura de la línea inter hemisférica y los cuernos anteriores de los ventrículos en cada lado. El plano es rostral a la rodilla del cuerpo calloso lo que explica la presencia de la fisura inter hemisférica ininterrumpida. Otras estructuras observadas son el hueso esfenoides y las órbitas oculares.

Plano transcaudado o plano Medio –coronal-1¹². A nivel del núcleo caudado, la rodilla o la porción anterior del cuerpo calloso interrumpe la continuidad de la fisura inter hemisférica. Debido al grosor de la rodilla del cuerpo calloso en el plano coronal se observa más ecogénica que el resto del cuerpo calloso. El CSP. Se describe como una estructura triangular anecoica debajo del cuerpo calloso. Los ventríulos laterales se encuentran a cada lado, rodeados por la corteza cerebral. En una posición más lateral, la cisura de Silvio es claramente identificada.

El plano transtalámico o medio coronal- 2¹². Ambos tálamos se encuentra en cercana oposición, pero en algunos casos el tercer ventrículo puede observarse en la línea media con el forámen interventricular y el atrio de los ventrículos laterales con el plexo coroideo ligeramente craneal en cada lado (Plano medio sagital 3). Cerca de la base del cráneo y en la línea media la cisterna basal contiene los vasos dl polígono de Willis y el quiasma óptico.

Plano transcerebeloso o Plano Occipital-1 y 2. Este plano se obtiene a través de la fontanela posterior y permite la visualización de los cuernos occipitales de los ventrículos laterales y la fisura inter hemisférica. Igualmente se observan ambos hemisferios cerebelosos y el vermis.

Planos sagitales (Figura4)

 

 

Usualmente se estudian 3 planos sagitales: el medio sagital; y los para sagitales en cada lado del cerebro. El plano medio sagital¹² muestra el cuerpo calloso con sus componentes; el CSP, y en algunos casos también el cavum vergae y el cavum veli interpositi, el tallo cerebral, el puente, el vermis y la fosa posterior. Usando Doppler color la arteria cerebral anterior, la pericallosa y sus ramas y la vena de Galeno pueden ser vistas.

Plano parasagital u Oblicuo 1¹². Describe todo el ventrículo lateral, el plexo coroideo, el tejido paraventricular y la corteza.

Espina Fetal.

Pueden ser utilizados tres tipos de planos para evaluar la integridad de la espina. La elección depende de la posición fetal. Usualmente, solo 2 de estos planos se pueden usar en un caso dado.

En los planos axiales o transversos, el exámen de la espina es un proceso dinámico realizando un barrido con el transductor a todo lo largo de la espina, manteniendo el plano axial en el nivel examinado (Figura 5).

 

 

Las vertebras tiene una configuración anatómica diferente en diferentes niveles. Las vértebras torácicas y las lumbres tiene un aspecto triangular, con los centros de osificación rodeando el canal neural. La primera vértebra cervical es cuadrada y las sacras son planas.

En los planos sagitales los centros de osificación de los cuerpos vertebrales y los arcos posteriores, forman 2 líneas paralelas que convergen en el sacro. Cuando el feto está pronado, se puede obtener un verdadero plano sagital dirigiendo el haz sónico a través de los procesos espinosos sin osificar. Esto permite observar el canal medular y a la médula espinal dentro de él (Figura 6).

 

En el segundo y tercer trimestre de la gestación el cono medular puede encontrarse usualmente a nivel de L2 – L3³⁹.

En los planos coronales, se ven una, dos o tres líneas paralelas dependiendo de la orientación del haz sónico Figura 7).

 

La integridad del canal neural se infiere por la disposición regular de los centros de osificación de la espina y la presencia de tejido blando recubriendo la espina. Si puede ser obtenido un verdadero plano sagital, la visualización del cono medular en su sitio normal, nos permite hacer el diagnóstico de normalidad.

EFECTIVIDAD DEL EXAMEN SONOGRAFICO DEL EJE NEURAL.

Alrededor de la media gestación en un embarazo de bajo riesgo, si el plano transventricular y el trans cerebeloso son obtenidos satisfactoriamente, las medidas de la cabeza ( particularmente la CC) y stán dentro de los límites normales para la edad gestacional, el tamaño del atrio es menor de 10 mm y la cisterna magna es de entre 2-10 mm, muchas malformaciones cerebrales quedarán excluidas, el riesgo para anormalidades del SNC es muy bajo y un exámen posterior no está indicado¹⁷.

Más allá del objetivo de estos lineamientos está la revisión de la literatura disponible sobre la sensibilidad del ultrasonido antenatal en la predicción de anormalidades neurales. Algunos estudios de pacientes de bajo riesgo y con exámenes básicos han reportado sensibilidades de más del 80%^40,41. De cualquier manera, estos resultados probablemente sobre estiman grandemente el potencial diagnóstico de la técnica. Estos estudios tienen invariablemente muy cortos seguimientos y casi todos solo incluyen defectos abiertos del tubo neural, cuyo reconocimiento fue probablemente facilitado por un tamizaje sistemático con alfa feto proteína sérica. Las limitaciones diagnósticas del ultrasonido prenatal están bien documentadas y ocurren por un sin número de razones⁴². Algunas anomalías severas pueden estar asociadas solo con sutiles hallazgos en la gestación temprana⁴³. El cerebro continúa su desarrollo en la segunda mitad de la gestación y dentro del período neonatal lo cual limita la detección de anomalías de la proliferación neuronal (tales como microcefalia⁴⁴, tumores⁴⁵ y malformaciones corticales⁴²). También algunas lesiones cerebrales no se deben a defectos del desarrollo embrionario sino que representan las consecuencias de injurias pre o perinatales adquiridas^46-48. Aún en manos expertas, algunas anomalías pueden ser difíciles o imposibles de ser diagnosticadas in útero, en una proporción que aún no puede ser determinada con precisión.

REFERENCIAS.

1. Myrianrhopoulos NC. Epidemiology of central nervous systemmalformations. In: Vinken P}, Bruyn GW, editors. Handbookof Clinical Neurology. Elsevier: Amsterdam, 1977; 139-171.  2. Levine D, Bames PD, Robertson RR, Wong G, Mehta T5. Fas:MR imaging of fetal central nervous system abuormalides. Radiology 2003; 229: 51—61. 3. Griliidis PD, Paky MN, Widjaja L TayicrC, WhixbyHi In utem magnetic resonance imaging for brain and spinal abnonnaliz-ies in fetuses. BM] 2005; 331: 562—565. 4. Malinger G, Ben-Sim L, Lev D, Ben-Aroya Z, Kidmn D, Lerman·Sagic T. Feral brain imaging: a comparison between magneric resonance imaging and dedicated neuroscuogmphy. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 333—340. 5. Malinger G, Lev D, Lei·manrSagie T. Is fetal magnetic resonance imaging superior ro neuwsonogmphy for detection uf brain anomalies? Ultrasound Obstet Gynecol 2002.; Z0: 31 7-321. 6. GhiT, Pilu G, Snvellil., Scgpta M, Bovicelli I.. Snnugmphic diagnosis of congenital znomaliu dunng the {ii-sr trimester. Placenta 2003; 24 (Suppl B): $84-587. 7. Mcmmeagudo A, Timor»Trirsdi [E. First 11-imcsrer anatomy scan:pushing the Emir; What can we see now? Ow Opin ObstetGynecol 2003; 15: 131-141. 8. Bmnshrein M, Omoy A. Acrania; anenccphaly resulting from secondary degeneration of a closed neural tube: two cases in thesame family.] Clin Ultrasound 1991; 19; 230—234. 9. Blaas HG, Eik—Ncs SH, Vainiu T, Isaksen CV. Alobai- helmpmsencephaly at 9 weeks gestational age visualized by two-and rhreedjmensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2.000; 15: 62·65. IU. Blaas HG, Eik»Nes SH, lsaksen CV. The detection of spinabinda before. 10. gestational weeks using rw¤— and rhrccr dimensional ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16;25-29. 11 . johnson SP, Sebixe Nj, Snijders R], Tunkel S, Nicolaides KH.Ultrasound screening for anenccphaly at 10— 14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 14-16. 12. Timor-Trimch IE, Monreagudo A. Transvagiual feral neu» mscnographyz standardization of che planes and sections by anatomic landmarks. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8; 42-47. 13. Malinger G, Katz A, Zalrut H. Transvaginal fetal neurosonography. Supratentorial structures. lsr ] Obstet Gynecol 1993; 4;1-5. 14. Pilu G, Segata M, Glu T, Carlet1iA, Pemlo A, Samini D, Bonasoni P, Tani G, Rizzo N. Diagnosis of midline anomalies of the fetal brain with thc three-dimensional median view. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27; 522-529. 15. Monteagudo A, Timor-Tritsch LE, Mayberry P. Three-dimensional transvaginal neurosonography of the fetal brain: ‘navigating’ in the volume scan. Ultrasound Obstet Gynecol 200ik 16: 307-313. 16. van den Wijngaard JA, Groenenberg IA, Wladimiroff JW, Hop WC. Cerebral Doppler ultrasound of the human fetus. Br ] Obstet Gynaecol 1989; 96; 845-849. 17. Filly RA, Cardoza JD, Goldstein RB, Barkovich AJ. Detection of fem cmtral nervous system anomalies: a practical level of effort for a routine sonogram. Radiology 1989; 172: 403-408. 18. Falco P, Galyrielli S, Visentin A, Perolo A, Pilu G, Bovioelli LTransabdominal sonogmphy ofthe mvum septum pellucidum in normal fetuses in the second and third trimesters of pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 549-553. 19. Malinger G, Lev D, Kidron D, Herodia F, Hershkovitz R, Lennan-Sagie T. Differential diagnosis in fetuses with absent septum pellucidum. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25; 42-49. 20. Pilu G, Reece EA, Goldstein I, Hobbins JC, Bovicelli L. Sonographic evaluation of the normal developmental anatomy of the fetal cerebral ventricles; H. The atria. Obstet Gynecol 1989; 73;250-256. 21. Cardoza JD, Filly RA, Podrasky AE. The dangling cboroid plexus; a sonographic observation of value in excluding ventriculomegaly. A]R Am] Roentgenol 1988; 151: 767-770. 22. Cardoza JD, Goldstein RB, Filly RA. Exclusion of fetal ven- triculornegaly with a single measurement: the width of the lateral ventricular atrium. Radiology 1988; 169; 711-714. 23. Mahony BS, Nyberg DA, Hirsch JH, Petty CN, Hendricks SK,Mack LA. M.ild idiopathic lateral cerebral ventricular dilatation inutero: sonographic evaluation. Radiology 1988; 169; 715-721. 24. Bromley B, Nadel AS, Pauker S, Estroff JA, Bcnacerraf BR. Closure of the cerebellar vermis; evaluation with second trimester US. Radiology 1994; 193: 761-763. 25. Shepard M, Filly RA. A standardized plane for biparietal diameter measurement. ] Ultrasound Med 1982; 1; 145-150. 26. Suijders RJ, Nicolaides KH. Fetal biometry at 14-40 weeks’gtsmtion. Ultrasound Obstet Gynecol 1994; 4: 34-48. 27. Pilu G, Falco P, GabrielliS, Perolo A, Sanclri F, Bovicelli L. The clinical significance of fetal isolated cerebral borderline ventrieulomegaly; report of 31 cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 320-326. 28. Kelly EN, Allen VM, Seaward G, Wmdrini Il, Ryan G. Mild venuiculotnegaly in the fetus, natural history, associated Endings and outcome of isolated mild venrriculomegaly; a literature review. Prenat Diagn 2001; 21: 697-700. 29. Wax JR, Bookman L, Cartin A, Pinette MG, Blackstone J. Mild feml cerebral ventriculon-iegaly; diagnosis, clinical associations, and outcomes. Obstet Gynecol Sum 2003; 58: 407-414. 30. laislrin MD, Kingdom J, Toi A, Chitayat D, Ohlsson A. Perinatal and neurodevelopmenral outcome with isolated feral ventriculomegaly; a systematic review. ] Matern Fetal Neonatal Med 2005; 18: 289-298. 31. Achirnuk., Schimmel M, AchironA, Mashiach S. Fetal mild idiopadiic lateral ventriculornegaly: is there a correlation with fetal trisorny? Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3; 89-92. 32. Gagliori P, Danelon D, Bontempo S, Mombro M, Cardaropoli S,Todros T. Fetal cerebral ventriculornegaly: outcome in 176cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 372-377.

33. Heiserman ], Filly RA, Goldstein RB. Effect of measurement errors on sonographic evaluation of venrriculomegaly. Ultrasound Med 1991; 10: 121-124.  34. Mahony BS, Callen PW, Filly RA, lloddick WK. The fetal cisterna magna. Radiology 1984; 153: 773-776. 35. Monteagudo A, Timor—Tritsch LE. Development of fetal gyri, snlci and Hssurex a izransvagmal sonographie study. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9: 222-228. 36. Toi A, Lister WS, l:0ng KW. How early are fetal cerebral sulci visible at prenatal ultrasound and what is the normal pattern of early fetal sulcal developmenr? Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 706-715. 37. Droulle P, Gaillet j, Schweitzer M. [Maturation of the fetal brain. Echoanatomy; normal development, limits and value of pathology]. /Gyne:ol Obstet Biol Reprod (Pans) 1984; 13: 228-236. 38. Cohen-Sacher B, Lerman-Sagie T, Lev D, Malinger G. Sonographic developmental milestones of the fetal cerebral cortex: a longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 494-502 . 39. Robbin ML, Filly RA, Goldstem RB. The normal location of the fetal conus medullaris. [ Ultrasound Med 1994; 13: 541-546. 40. Crane ]P, Lelievre Ml., Winhorn RC, Evans JK, Ewigman BG, Bain RP, Frigoletto FD, McNellis D. A randomized trial of prenatal ultrasonographic screening; impact on the detection, management, and outcome of anomalous fetuses. The RADIUS Study Group. Am ] Obstet Gynecol 1994; 171: 392-399. 41. Ewigman BG, Crane _lP, Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain RP, McNe1lis D. Effect of prenatal ultrasound screening on perinatal outcome. RADIUS Study Group. N Engl] Med 1993; 329: 821-827. 42. Malinger G, Len·nan-Sagie T, Watemberg N, Rotmensch S, Lev D, Glezerman M. A normal second trimester ultrasound does not exclude intrauanial structural pathology. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 20: 51-56. 43. Bennett GL, Bromley B, Benacerraf BR. Agenesis of the corpus callosum; prenatal detection usually is not possible before 22 weeks of gestation. Radiology 1996; 199: 447-450. 44. Bromley B, Beaaeerraf BR. Difticulues in the prenatal diagnosis of mierocephaly. ] Ultrasound Med 1995; 14: 303-306. 45. Sehlembach D, Bornemann A, Rupprecht T, Beinder E. Fetal intracranial tumors detected hy ultrasound: a report of two cases and review of the literature. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 407-418. 46. Simonazzi G, Segata M, Ghi T, Sandri F, Ancora G, Bernardi B,Tani G, Rizzo N, Santini D, Bonasoni P, Pilu G. Accurate neurosonographic prediction of brain injury in the surviving fetus after the death of a monochorionic cotwin. Ultrasound Obstet Gyt1ecol2006;27: 517-521. 47. Ghi T, Simonazzi G, Perolo A, Savelli L, Sandri F, Bernardi B, Samsini D, Bovioclli L,PiIu G. Outcome ofantenatally diagnosed intracranial hemorrhage: case series and review ol rhe literarure. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22; 121·130. 48. Ghi T, Brondelli L, Simonazzi G, Valeri B, Santini D, Sandri F, Ancora G, Pilu G. Sonographic dernonsrratinu of brain injury in fetuses with severe red blood cell alloimmunizarion undergoing intrauterine rransfusions. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23; 428 »43 1 4 ACKNOWLEDGMENTS Thcsc guidelines wcrc developed under the auspices of thc ISUOG Education Committee. Chair, Dario Paladini, University of Naples, Italy Appreciation is particularly extended to specialty consul- tants who contributed to this project: Gustavo Malinger, MD Fetal Neurology Clinic, Department of Obstetrics and Gynecology, Wolfson Medical Center, Tel—Aviv University, Israel Ana Monteagudo, MD Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, USA Gianluigi Pilu, MD Department of Obstetrics and Gynecology, University of Bologna, Italy Ilan Timor-Tritsch, MD Department of Obstetrics and Gynecology, New York University School of Medicine, New York, USA Ants Toi, MD Department of Medical Imaging, Mount Sinai Hospital, University of Toronto, Canada Copies of this document will be available at: http://www.isuog.0rg ISUOG Secretariat Unit 4, Blythe Mews Blythe Road London \X/14 OHVV, UK e-rnail: info@isuog.org

¿Qué es la ecocardiografía fetal?